Krankenkassen

Welche Rolle spielen Krankenkassen im IGeL-Markt?

Medizinische Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten oder anderem Fachpersonal durchgeführt werden, heißen im Gesundheitswesen „Leistungen“. Art und Umfang der Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bezahlt werden, sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches festgeschrieben. Alle Menschen, die gesetzlich krankenversichert sind, haben grundsätzlich den gleichen Anspruch auf Leistungen – unabhängig von ihrem Alter, ihrem Krankheitsrisiko und der Höhe ihres Krankenkassenbeitrags.

Damit Leistungen von den Kassen bezahlt werden dürfen, müssen die Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Außerdem müssen Leistungen das so genannte Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllen, sie müssen also „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein.

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Welche Interessen verfolgen Krankenkassen?

Krankenkassen sind dazu verpflichtet, die Beiträge ihrer Mitglieder möglichst effektiv einzusetzen. Das bedeutet, dass sie ihren Versicherten alle Leistungen mit einem nachgewiesenen Nutzen zur Verfügung stellen wollen. Sie setzen sich dafür ein, dass auch neue Entwicklungen in der Medizin ihren Versicherten zu Gute kommen. Dafür muss allerdings der Nutzen solcher Verfahren erwiesen sein, um zu vermeiden, dass unwirksame oder sogar schädliche Verfahren zur Anwendung kommen.

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Welche ärztlichen Leistungen werden von der Krankenkasse bezahlt?

Für die Arztpraxen gibt es eine Gebührenordnung, in der alle Leistungen aufgeführt sind, die der Arzt bei Kassenpatienten abrechnen darf. In der Gebührenordnung steht auch, unter welchen Bedingungen eine Leistung abgerechnet werden darf. Neue Leistungen niedergelassener Ärzte werden in aller Regel nur dann Krankenkassenleistungen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie geprüft und positiv bewertet hat. 

Anders im Krankenhaus: Hier gilt, dass nur Leistungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausdrücklich verboten worden sind, bei Kassenpatienten nicht durchgeführt werden dürfen. Deshalb kann es vorkommen, dass ein und dieselbe Leistung von den Krankenkassen übernommen wird, wenn sie im Krankenhaus durchgeführt wird, und nicht von den Kassen übernommen, wenn ein niedergelassener Arzt sie ausführt.

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Bieten alle Kassen dieselben Leistungen an?

Der größte Teil – über 95 Prozent – aller Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ist für alle Kassen verpflichtend festgelegt. Dies bedeutet, dass die Versicherten im Bedarfsfall einen Anspruch auf die entsprechenden Leistungen haben, unabhängig davon, in welcher Krankenkasse sie versichert sind. Für die niedergelassenen Ärzte (und zum Teil Klinikambulanzen) heißt dies, dass sie nach einem festgelegten Abrechnungsschlüssel bezahlt werden.

Krankenkassen sind zwar keine produzierenden Wirtschaftsunternehmen, aber auch unter den derzeit rund 150 einzelnen Kassen in Deutschland herrscht Wettbewerb. Jede Kasse möchte gern möglichst viele Versicherte als Beitragszahler. Da der Beitragssatz derzeit für alle Krankenkassen bundesweit einheitlich ist, haben die Kassen die Möglichkeit, sich durch verschiedene zusätzliche Angebote von ihren Mitbewerbern zu unterscheiden. Welche Angebote das sind, können die Krankenkassen im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen in ihren Satzungen oder durch Verträge mit einzelnen Ärzten festlegen.  Art, Dauer und Umfang der Angebote müssen in der Satzung klar definiert sein.

Daher gibt es einzelne IGeL, die von manchen Krankenkassen bezahlt werden. Darunter finden sich auch Leistungen, die vom IGeL-Monitor mit „negativ“ oder „tendenziell negativ“ bewertet werden, Beispiele hierfür sind der Toxoplasmosetest für Schwangere, der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs und die Glaukomvorsorge. Nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung bezahlt werden dürfen solche Leistungen die vom G-BA aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen worden sind, wie zum Beispiel die Colon-Hydro-Therapie.

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