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Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung

 


IGeL

Brustkrebs ist eine häufige Todesursache bei Frauen. Um Krebs in einem noch heilbaren Zustand zu entdecken, werden in Deutschland große Anstrengungen unternommen. So wurde auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen zusätzlich zur Tastuntersuchung durch den Arzt für Frauen ab dem 30. Lebensjahr vor einigen Jahren das zweijährliche Mammographie-Screening für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren eingeführt. Darüber hinaus bieten viele Frauenärzte zur Früherkennung einen Ultraschall (auch Sonographie) der Brust als IGeL an. Er kostet in der Regel inkl. Beratung zwischen 26 und 60 Euro. Kassenleistung ist ein Ultraschall der Brust nur dann, wenn Mammographie oder Abtasten einen Krebsverdacht ergeben haben.

 

Gesundheitsproblemnach oben

Jährlich wird bei rund 72.000 Frauen Brustkrebs entdeckt, bei verhältnismäßig vielen auch in jüngerem Alter. So bekommt etwa eine von hundert Frauen bis zu ihrem 45. Lebensjahr die Diagnose Brustkrebs, eine von dreißig bis zu ihrem 55. Lebensjahr und eine von acht irgendwann in ihrem Leben. Heute werden doppelt so viele Brustkrebsdiagnosen gestellt wie 1980, was auch darauf hindeutet, dass mit intensiver Früherkennung offenbar viele Krebsherde gefunden werden, die ohne Früherkennung zeitlebens unbemerkt geblieben wären. Jährlich sterben etwa 17.000 Frauen an Brustkrebs. Umgerechnet auf die gesamte Lebenszeit bedeutet dies, dass eine von 30 Frauen an Brustkrebs stirbt. Anders als die Rate an Neuerkrankungen ging die Sterberate in den vergangenen Jahren leicht zurück.

Laut Robert Koch-Institut gehen einige Faktoren mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einher: die so genannten Brustkrebsgene (BRCA und andere), Brust- und Eierstockkrebs in der Familie, ein sehr dichtes Brustgewebe und bestimmte gutartige Veränderungen, eine frühe erste und eine späte letzte Regelblutung, Kinderlosigkeit oder ein höheres Alter bei der ersten Geburt, eine Hormonersatztherapie mit Östrogenen, Übergewicht und Bewegungsmangel nach den Wechseljahren, Alkohol und vermutlich auch Rauchen. Einen nur geringfügigen Einfluss hat eine Verhütung mit der „Pille“. Verringert wird das Risiko durch mehrere beziehungsweise frühe Geburten und Stillzeiten.

Man unterscheidet beim Brustkrebs vor allem zwei Typen: duktale oder lobuläre Karzinome. Beim lobulären Karzinom geht der Brustkrebs von Zellen des Drüsenläppchens aus, beim duktalen Karzinom, dem häufigsten Typ, geht der Brustkrebs von Zellen der Milchgänge aus. Die duktalen Karzinome zeichnen sich dadurch aus, dass sie Kalk einlagern. Die Kalkeinlagerungen sind in der Mammographie sichtbar.

Beim sogenannten Karzinom in situ handelt es sich um Vorstufen des Brustkrebs, die entweder in den Milchgängen (duktales Karzinom in situ, DCIS) oder in den Drüsenläppchen (lobuläres Karzinom in situ, LCIS) liegen und noch nicht in umliegendes Gewebe gewachsen sind.

Manche der Vorstufen entwickeln sich zu einem eigentlichen Brustkrebs weiter, dem sogenannten invasiven Karzinom, das bereits in benachbarte Gewebe eingedrungen ist. Invasive Karzinome können Tochterzellen absondern, die an anderen Stellen im Körper Metastasen bilden. Behandelt wird Brustkrebs je nach Stadium, Größe und Ausbreitung mit Operation, Anti-Hormon-Therapie, Chemotherapie und Bestrahlung.

 

Methodenach oben

Da frühe Krebsstadien generell besser zu behandeln sind als späte Stadien, werden seit langem Anstrengungen unternommen, Brustkrebs früh zu erkennen. Das regelmäßige Abtasten der Brust durch den Arzt ist seit vielen Jahren Kassenleistung. Bis vor wenigen Jahren war die Mammographie keine Kassenleistung, was dazu führte, dass sie unkontrolliert als so genanntes graues Screening von niedergelassenen Radiologen angeboten wurde. Als mehrere große Studien zeigten, dass Mammographie-Programme mit hohen Qualitätsstandards die Sterblichkeit senken können, wurde in Deutschland die Mammographie flächendeckend für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren als zweijährliche Kassenleistung eingeführt.

Neben Abtasten und Mammographie sind vor allem die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Ultraschalluntersuchung in der Diskussion. Zur Früherkennung bei Frauen, die keine Beschwerden oder besondere familiäre Belastungen haben, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für MRT und Ultraschall nicht, weshalb Ärzte sie als IGeL anbieten. Während der Ultraschall zur Abklärung unklarer Befunde und zur besseren Orientierung bei der Entnahme einer Gewebeprobe seinen festen Wert hat, ist sein Einsatz zur Früherkennung umstritten. Grundsätzlich muss man dabei zwei Möglichkeiten unterscheiden: Frauen erhalten einen ergänzenden Ultraschall, weil bei ihnen in der Mammographie eine besonders hohe Brustdichte festgestellt wurde und die Mammographie hier unbefriedigende Ergebnisse liefert. Oder Frauen erhalten einen Ultraschall als eigenständige Früherkennungsuntersuchung, ohne dass die Brustdichte eine Rolle spielt.

Diese Bewertung des IGeL-Monitors bezieht sich nur auf die zweite Möglichkeit, für die wiederum mehrere Szenarien relevant sind: Frauen bekommen den Ultraschall entweder vor dem 50. oder nach dem 69. Lebensjahr, wenn sie keinen Anspruch auf eine Mammographie als Kassenleistung haben, oder zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr zusätzlich zur Mammographie, also zwischen zwei Mammographieterminen.

 

Empfehlungen anderernach oben

Die aktuelle S3-Leitlinie „Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland“ mehrerer Fachgesellschaften bezeichnet die Sonographie als eine „Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde“. Abgesehen vom Fall einer hohen Brustdichte heißt es zur Früherkennung: „Als alleinige Methode zur Früherkennung ist die Sonographie nicht geeignet“.

 

Bewertungnach oben

Treffsicherheit

Eine Ultraschalluntersuchung soll Krebsherde in der Brust in frühen Stadien aufspüren, in denen sich noch keine Metastasen an anderen Stellen im Körper gebildet haben. Die Weiterentwicklung der Geräte in den vergangenen Jahren hat die räumliche Auflösung und damit die Treffsicherheit des Verfahrens erhöht. Im konkreten Einzelfall hängt die Qualität der Untersuchung stark von der Qualifikation des Untersuchers ab.

Nutzen

Ein Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung wäre nützlich, wenn er Brustkrebstodesfälle verhindern könnte.

Wir haben für diese Bewertung nach Studien gesucht, die folgende Szenarien untersuchen: Frauen ohne besonders spezifizierte Brustdichte unter 50 und über 69 sowie zwischen 50 und 69, die einen Ultraschall zusätzlich zum Mammographie-Screening bekommen. Wir haben keine aussagekräftigen Studien gefunden, die für eines dieser Szenarien untersucht haben, ob der Einsatz des Ultraschalls Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs bewahren kann.

Wir haben jedoch Studien gefunden, die zumindest indirekte Evidenz liefern können: Studien an Frauen mit dichter Brust zeigen, dass zusätzlich durchgeführter Ultraschall in Einzelfällen Brustkrebs findet, den Mammographie und Tastuntersuchung übersehen haben. Da Frauen mit dichter Brust eine Untergruppe der Frauen darstellen, denen diese IGeL angeboten wird, übertragen wir die Ergebnisse auf die IGeL-Situation. Ob diese zusätzlich gefunden Tumore dann jedoch auch dazu führen, dass weniger Frauen an Brustkrebs sterben, darf nicht selbstverständlich angenommen werden.

Außerdem gehen wir davon aus, dass Ultraschall, durchgeführt mit modernen Geräten, generell kleinere Knoten finden kann, als die Tastuntersuchung.

Insgesamt sehen wir trotz fehlender direkter Evidenz zumindest schwache Hinweise auf einen geringen Nutzen.

Schaden

Ein Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung wäre schädlich, wenn die Untersuchung selbst oder sich daraus ergebende Maßnahmen die Lebensqualität beeinträchtigen oder eine Gesundheitsgefahr darstellen würden.

Von der Ultraschalluntersuchung selbst sind bei den dabei eingesetzten Schallintensitäten keine Schäden zu erwarten.

Wir haben, analog zum Nutzen, für die Szenarien keine Studien gefunden, die mögliche Schäden untersuchen. Die Studien an Frauen mit besonders dichter Brust lassen jedoch den Schluss zu, dass die zusätzlich gefundenen Tumore indirekte Schäden nach sich ziehen können: Fehlalarme können zu Verunsicherung und zu zusätzlichen, aber letztlich unnötigen Entnahmen von Gewebeproben aus der Brust führen. Auch lässt es sich nicht vermeiden, dass zusätzliche Krebsherde entdeckt und behandelt werden, die man ebenso gut unbehandelt hätte lassen können, weil sie keine Problem verursacht hätten oder gar nicht bemerkt worden wären.

Da wird diese Schäden nicht quantifizieren können, sehen wir insgesamt nur Hinweise auf einen geringen Schaden.

Fazit

Wir bewerten die IGeL Ultraschall der Brust zur Krebsfrüherkennung als „unklar “.

Diese Bewertung gilt nicht für Frauen mit mammographisch festgestellter dichter Brust, bei denen der Ultraschall in Kombination mit der Mammographie eingesetzt wird. Die Bewertung bezieht sich vielmehr nur auf Frauen ohne spezifizierte Brustdichte, die den Ultraschall außerhalb der Altersspanne des Mammographie-Programms oder zusätzlich zur Mammographie als eigenständige Früherkennungsmaßnahme einsetzen. Wir fanden keine Studien, die direkt untersucht haben, ob der auf diese Weise eingesetzte Ultraschall der Brust Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt. Wir fanden jedoch indirekte, wenn auch schwache Hinweise aus anderen Studien auf einen Nutzen, weil im Ultraschall bei Frauen mit dichten Brüsten mit modernen Geräten zumindest zusätzliche Tumore gefunden werden. Da dies zwangsläufig auch zu mehr Fehlalarmen und unnötig entdeckten und behandelten Brustkrebsherden führt, sehen wir Hinweise auf geringe Schäden.

Wir möchten abschließend betonen, dass die von uns gefundene Evidenz für einen Nutzen des Ultraschalls wesentlich schwächer ist als die Evidenz für einen Nutzen der Mammographie, für die in mehreren großen, aussagekräftigen Studien nachgewiesen werden konnte, dass durch ein qualitätsgesichertes Mammographie-Programm Frauen vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt werden können, wenngleich auch diesem Nutzen deutliche, indirekte Schäden aus Fehlalarmen und Überdiagnosen gegenüber stehen.

 

Für Fachleutenach oben

  • Evidenzsynthese
  • Ergebnisbericht
  • Erstellt am: 20.03.2013

    Steckbrief dieser IGeL

    • Frauenarzt
    • Weibliche Brust
    • Früherkennung von Brustkrebs
    • Ultraschall
    • Der Ultraschall der Brust kostet in der Regel inkl. Beratung zwischen 26 und 60 Euro.
    • Jährliches Abtasten der Brust und der Achselhöhlen sowie Anleiten zur Selbstuntersuchung der Brust ab dem 30. Lebensjahr, zweijährliche Untersuchung im Mammographie-Screening-Programm zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr

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