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PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs

 


IGeL

Der PSA-Test soll Prostatakrebs früh erkennen und eine rechtzeitige Behandlung ermöglichen, so dass der Tod durch die Krankheit verhindert werden kann. „PSA“, das für „Prostata-spezifisches Antigen“ steht, ist ein Eiweiß-Molekül, das überwiegend von der Prostata produziert wird. Ein Prostatakrebs produziert oft besonders viel PSA, das auch ins Blut gelangt, weshalb dort erhöhte Werte auf einen Krebs hinweisen können. Wird der PSA-Test zur Abklärung eines Krebsverdachts eingesetzt, etwa wenn der Arzt eine Verdickung an der Prostata ertastet hat, ist er eine GKV-Leistung. Soll verfolgt werden, wie sich ein Prostatakrebs entwickelt oder ob er nach einer Behandlung wieder aktiv wird, ist der PSA-Test ebenfalls eine GKV-Leistung. Nur zur Früherkennung ist er eine IGeL. Er kostet mit Beratung in der Regel zwischen 25 und 35 Euro.

 

Gesundheitsproblemnach oben

Prostatakrebs ist weit verbreitet. Er ist mit 12.000 Todesfällen hinter dem Lungen- und dem Darmkrebs die dritthäufigste Krebstodesursache der Männer. Prostatakrebs betrifft vor allem ältere Männer: Er wird im Durchschnitt mit 69 Jahren festgestellt. Da er zudem langsam wächst, sterben viele Prostatakrebs-Patienten nicht an ihrem Krebs, sondern an etwas anderem. So kommt der Prostatakrebs bei Männern im Alter zwischen 55 und 60 Jahren bei der Häufigkeit der Todesursachen erst an 22. Stelle.

Seit 1980 hat sich die Zahl der jährlich neu entdeckten Prostatakrebsfälle verdoppelt. Der Grund dafür ist nur zum Teil die älter werdende Bevölkerung. Hauptursache für den starken Anstieg ist der PSA-Test. Man kann also sagen, dass die große Verbreitung des PSA-Tests zwei Effekte hat: Eine gewisse Anzahl von Männern ist eventuell vor dem Tode durch Prostatakrebs bewahrt worden, aber sicher sind viele Männer unnötig zu Krebspatienten geworden, die ohne Test nie von ihrem Krebs erfahren hätten, also auch nie gesundheitliche Probleme dadurch bekommen hätten. Das heißt, eine große Anzahl an Männern muss mit den Folgen von Operation, Bestrahlung und Hormontherapie leben, obwohl man ihren Krebs gar nicht behandeln hätte müssen.

Liegt ein PSA-Wert über dem Wert von 4 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml), sollte der Arzt eine Gewebeprobe aus der Prostata entnehmen. Bestätigt sich der Verdacht, gibt es je nach Größe und Aggressivität des Tumors mehrere Möglichkeiten: Man kann abwarten, wie sich der Krebs weiter entwickelt, oder man kann ihn herausoperieren, bestrahlen oder mit Hormonen behandeln.

 

Methodenach oben

Das PSA ist eine Art Supertreibstoff für die Samenzellen: Es wird beim Erguss der Samenflüssigkeit beigemischt, um die Beweglichkeit der Samen zu erhöhen. Das PSA gelangt nur dann ins Blut, wenn das Prostatagewebe gestört ist. Das kann auch nach einer Manipulation, bei einer Entzündung oder bei einer gutartigen Vergrößerung der Prostata der Fall sein. Ein PSA-Wert kann also auch erhöht sein, wenn kein Krebs vorliegt. Ein auffällig hoher Wert wird deshalb zunächst dazu führen, dass der Test wiederholt wird. Ist auch der zweite Test auffällig, wird eine Gewebeprobe aus der Prostata entnommen. Ein Tumor muss aber nicht zwangsläufig zu hohen PSA-Werten führen. Grundsätzlich gilt also: Je höher der PSA-Wert ist, desto wahrscheinlicher geht er auf einen Krebs zurück. Einen klaren Grenzwert gibt es aber nicht.

Neben dem herkömmlichen PSA-Test, der im Labor ausgewertet wird, gab es auch Versuche, den Test über die Apotheken als einfachen Streifentest anzubieten, wogegen sich die Urologenverbände wehrten. Auch wurden neue Verfahren entwickelt, die zwischen zwei Varianten des PSA unterscheiden. Und schließlich wurde versucht, über den Verlauf des PSA über einen gewissen Zeitraum das Krebsrisiko genauer einschätzen zu können als mit isolierten Messwerten.

Der PSA-Test wurde 1986 entwickelt und bald darauf als Früherkennungs-Verfahren propagiert. Vor einiger Zeit sind mehrere große, aussagekräftige Studien zum PSA-Test veröffentlicht worden: die PLCO-Studie aus den USA und die ERSPC-Studie aus Europa. Da sich das Prostatakarzinom langsam entwickelt, wurden von den kürzlich veröffentlichen, über einen längeren Zeitraum gewonnenen Daten neue Erkenntnisse erwartet. Außerdem läuft in England derzeit noch eine Studie, die Nutzen und Risiken des Tests untersucht.

 

Empfehlungen anderernach oben

Unter Leitung der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der Deutschen Krebshilfe haben etliche Fachgesellschaften im September 2009 die S3-Leitlinie „Zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“ veröffentlicht. Sie besagt: Der PSA-Test soll nur Männern angeboten werden, die drei Bedingungen erfüllen: Die Männer sollen von sich aus eine Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom wünschen, über 40 Jahre alt sein und eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben. Vor der Entscheidung, ob sie einen Test machen lassen möchten, soll der Arzt die Männer über die möglichen Folgen und Risiken aufklären.

Differenzierte Empfehlungen hat kürzlich der US-amerikanische Urologenverband AUA veröffentlicht: Die AUA rät davon ab, dass Männer unter 40 Jahren auf PSA getestet werden, sie empfiehlt nicht, dass Männer zwischen 40 und 55 routinemäßig getestet werden, sie empfiehlt unbedingt, dass Männer zwischen 55 und 68 ausführlich über Vor- und Nachteile des PSA-Tests informiert werden sollen und wenn sie sich für den Test entscheiden, dann nur zweijährlich getestet werden sollen, und schließlich empfiehlt die AUA nicht, dass Männer über 70 oder mit einer Lebenserwartung von unter 10 bis 15 Jahren routinemäßig getestet werden.

 

Bewertungnach oben

Treffsicherheit

Der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs wäre treffsicher, wenn er zuverlässig auf einen Prostatakrebs hinweisen könnte.

Zur Messung des PSA-Wertes gelten die Laborverfahren allgemein als zuverlässig, wenn bestimmte Qualitätsstandard eingehalten werden. PSA-Teststreifen sind weniger zuverlässig und eignen sich laut S3-Leitlinie nicht zur Früherkennung und sollen nicht eingesetzt werden.

Üblicherweise gilt ein PSA-Wert von 4ng/ml bereits als verdächtig und es werden Schritte zur Abklärung des Verdachts unternommen. Die Konzentration von 4ng/ml stellt jedoch keine eigentliche Schwelle dar, ab der sicher ein Tumor vorliegt und unter der ein Tumor sicher auszuschließen ist. Der Grenzwert ist eine Art Kompromiss, der sowohl allzu viele Fehlalarme als auch allzu viele übersehene Tumore verhindern soll. Manche Studien setzen den Schwellenwert weit niedriger an, etwa bei 2,5 ng/ml.

Nutzen

Der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs wäre nützlich, wenn er den Tod durch Prostatakrebs verhindern könnte.

Sowohl Studien als auch Übersichtsarbeiten wurden auf der Basis neuer Langzeitdaten kürzlich aktualisiert. Erwartbar wäre gewesen, dass sich in den bislang positiven Studien die Effekte noch verstärken und sich in bislang negativen Studien erstmals zeigen. Wie unsere aktualisierte Auswertung der neuen Daten ergeben hat, ist dies jedoch nicht eingetreten. Das hat unsere Unsicherheit darüber, ob der PSA-Test Männer vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahren kann, noch verstärkt.

Die in unsere Erstbewertung eingeschlossenen Übersichtsarbeiten und Studien zeigten folgende Ergebnisse: Analysiert man die Daten der einzelnen Studien gemeinsam, sterben in der Gruppe der Männer mit PSA-Test gleich viele Männer an Prostatakrebs wie in der Vergleichsgruppe ohne PSA-Test. Betrachtet man jedoch nur die Ergebnisse einer Studie („ERSPC-Studie“), in der die Männer besonders lange nachbeobachtet wurden, kann man erkennen, dass in der Gruppe der über 55-Jährigen nach über 10 Jahren Studiendauer weniger Männer an Prostatakrebs sterben. Dieses positive Ergebnis steht jedoch neben Ergebnissen mehrerer anderer Studien, die keinen Überlebensvorteil durch den PSA-Test zeigen.

Die aktualisierten Übersichtsarbeiten und Studien kommen zu denselben Ergebnissen. So zeigt sich nach längerer Beobachtungszeit weiterhin der oben beschriebene Vorteil für die Gruppe von Männern zwischen 55-69 Jahren, andere Studien ergeben keine Vorteile. Da auch die neuen Studiendaten mit noch längeren Nachbeobachtungszeiten den Nutzen nicht deutlicher zeigen, sehen wir insgesamt nach wie vor (nur) Hinweise auf einen Nutzen.

Der Nutzen für die Männer, die dank PSA-Test nicht am Prostatakrebs sterben, ist sehr groß. Dieses Ereignis ist jedoch gemessen daran, wie viele Männer dafür untersucht werden müssen, selten, sodass wir den Nutzen weiterhin insgesamt nur als „gering“ bewerten.

Schaden

Der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs wäre dann schädlich, wenn der Test selbst oder sich daraus ergebende Maßnahmen die Lebensqualität beeinträchtigen oder eine Gesundheitsgefahr darstellen würden.

Die aktuellen Veröffentlichungen haben keine neuen Erkenntnisse über die schädlichen Auswirkungen des PSA-Tests gebracht. Deshalb bleibt unsere Bewertung des Schadens unverändert bestehen.

Der Test selbst, also die Blutabnahme, ist nicht schädlich.

Der Test löst jedoch viele Fehlalarme aus. Dass ein verdächtig hoher PSA-Wert nicht auf einen Krebs hinweist und deshalb ein Fehlalarm ist, kann oft erst durch eine Gewebeprobe festgestellt werden. In vielen Fällen findet die Gewebeprobe keine Krebszellen. Die Männer sind dann zwar erleichtert, aber die Untersuchung ist in diesen Fällen unnötig, und kann auch zu Komplikationen wie Infektionen, Blutungen und Schmerzen führen.

Auch kann der Test Tumore übersehen. So besteht nach einem unauffälligen PSA-Wert die Gefahr, dass Patienten Warnzeichen des Körpers nicht ernst nehmen und deshalb unnötig spät mit der Behandlung begonnen wird.

Der größte Schaden des PSA-Tests entsteht durch die so genannten Überdiagnosen und Übertherapien: In den Studien werden in den Gruppen mit PSA-Test zwar deutlich mehr Tumore gefunden und auch behandelt als in den Gruppen ohne PSA-Test. Sicher ist, dass der größte Teil dieser zusätzlich gefundenen Tumore niemals auffällig geworden wäre, wenn man nicht nach ihnen gesucht hätte, man aber niemals weiß, welchen Mann das im Einzelfall betrifft. So werden als Folge des PSA-Tests äußerlich gesunde Männer, bei denen der gefundene Tumor niemals aufgefallen wäre, als Krebspatienten behandelt, was zum Teil gravierende Nebenwirkungen mit sich bringen kann: Hormonbehandlungen können den Knochenabbau beschleunigen, Operationen können zu Inkontinenz und Impotenz führen. Die Angaben darüber, wie oft diese schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten, schwanken erheblich.

Die gefundenen Studien liefern für die Schäden des PSA-Tests, vor allem durch die Überdiagnosen und Übertherapien, nicht nur Hinweise, sondern Belege. Auch wenn die Schäden für den Einzelnen erheblich sein können, stufen wir sie insgesamt als „gering“ ein, da sie gemessen an der großen Anzahl getesteter Männer vergleichsweise wenige Männer betreffen.

Fazit

Wir bewerten den PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs auch nach der Berücksichtigung aktualisierter Langezeitdaten weiterhin als „tendenziell negativ“: Die Datenlage lässt unserer Ansicht nach den Schluss zu, dass es Hinweise auf einen geringen Nutzen gibt, auch wenn die Ergebnisse der Arbeiten teilweise widersprüchlich sind. Über die Schäden, vor allem durch Überdiagnosen, bestehen dagegen keine Zweifel, weshalb wir Belege für geringe Schäden sehen.

 

Für Fachleutenach oben

  • Evidenzsynthese
  • Ergebnisbericht
  • Erstellt am: 16.01.2012 | Letzte Aktualisierung: 30.07.2013

    Steckbrief dieser IGeL

    • Allgemeinarzt, Urologe
    • Prostata
    • Früherkennung von Prostatakrebs
    • Messung von Substanzen im Blut
    • Inkl. Beratung zwischen 25 und 35 Euro
    • Jährliches Abtasten der Prostata ab dem Alter von 45 zur Krebsfrüherkennung; PSA-Test bei konkretem Krebsverdacht (z. B. tastbarem Knoten) sowie zur Verlaufskontrolle bei Prostatakrebs; weitere Untersuchungen wie Gewebeentnahmen und Ultraschalluntersuchung der Prostata bei konkretem Krebsverdacht

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