Wozu gibt es die IGeL-Bewertungen?

Vor jeder Entscheidung, die man trifft, wägt man die Konsequenzen, also die Vor- und Nachteile dieser Entscheidung ab – egal, ob es sich um den Kauf eines Joghurts oder einer neuen Wohnung handelt. Manchmal läuft die Abwägung eher intuitiv und in Bruchteilen einer Sekunde ab, manchmal geht ihr eine gründliche Analyse voraus. Das Abwägen der Vor- und Nachteile sollte auch für medizinische Entscheidungen gelten. Denn: Grundsätzlich kann jede medizinische Maßnahme nicht nur erwünschte, sondern auch unerwünschte Wirkungen haben, also schaden. Deshalb ist es sinnvoll, jede medizinische Leistung daraufhin zu überprüfen, welche Aussichten auf Nutzen, aber auch daraufhin, welche Aussichten auf Schaden mit ihr verbunden sind. Dazu benötigt man Informationen darüber, welche Art von Nutzen und Schaden es gibt, wie groß Nutzen und Schaden ausfallen und wie sicher die Belege dafür sind. Diese Informationen möchte Ihnen der IGeL-Monitor mit seinen Bewertungen geben.

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Warum reicht die Erfahrung des Arztes dafür nicht aus?

Viele Ärzte bieten IGeL mit dem Argument an, dass sie damit gute Erfahrungen gemacht haben. Man weiß heute jedoch, dass solche Beobachtungen so gut wie keine Aussagekraft haben. Und zwar aus folgenden Gründen:

• Arzt und Patient können sich täuschen. Es ist bekannt, dass positive Veränderungen stärker wahrgenommen werden als negative. So glauben sie vielleicht, dass es einen Fortschritt gegeben hat, was aber objektiv nicht stimmt.

• Entsprechend werden Schäden leicht unterschätzt: Auch wenn der einzelne Arzt Schäden wahrnimmt, schätzt er ihre Bedeutung oft nicht richtig ein.

• Selbst wenn ein Arzt objektiv feststellen kann, DASS es dem Patienten besser geht, kann er nicht mit Sicherheit sagen, WARUM es ihm besser geht. Dass es dem Patienten besser geht, kann an der Maßnahme liegen, es kann aber auch an etwas anderem liegen.

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Wie bewerten wir IGeL?

Die Bewertung jeder einzelnen IGeL läuft nach einem festgelegten Prozess ab: Zunächst suchen wir nach wissenschaftlichen Arbeiten, aus denen Aussagen zum Nutzen und Schaden einer als IGeL angebotenen Maßnahme getroffen werden können. Dann werden die Ergebnisse dieser Arbeiten analysiert und Nutzen und Schaden einer IGeL formuliert. Zu unserer abschließenden Bewertung gelangen wir, indem wir diese beiden Größen gegeneinander abwägen. Bitte bedenken Sie: Wirklich objektive Bewertungen gibt es nicht, da das Abwägen von Nutzen und Schaden auch auf Werturteilen beruht. Es kann also sein, dass Sie persönlich zu einem anderen Fazit kommen. 

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Wofür werden Datenquellen verwendet?

Die Informationen, die Sie in der Rubrik „IGeL A-Z“ finden, sollen Ihnen helfen, die einzelnen IGeL besser zu verstehen und eine informierte Entscheidung für oder gegen eine IGeL treffen zu können. Wir verlassen uns bei den Erläuterungen und Bewertungen nicht auf die Meinung einzelner Fachleute, sondern recherchieren nach einer festgelegten Methodik. Die wichtigsten Fragen sind: Welche medizinischen und technischen Informationen sind für Ihr Verständnis der IGeL nötig und wie lassen sich Nutzen und Schaden der einzelnen IGeL bewerten?

Sie sollten dabei bedenken, dass die persönliche Bewertung medizinischer Maßnahmen immer von mehreren Faktoren abhängt: Zum einen von objektiven, allgemeinen Größen, wie etwa der Frage, ob eine Früherkennungsuntersuchung das Leben der Untersuchten im Durchschnitt verlängern kann. Zum zweiten spielen objektive, individuelle Faktoren eine Rolle, wie etwa persönliche Risikofaktoren, die es auch wahrscheinlicher machen, dass man von einer Früherkennungsuntersuchung profitiert. Und zum dritten sind immer auch subjektive, individuelle Aspekte zu berücksichtigen, wie Angst vor einer Untersuchung oder Angst vor einer Krankheit. Alle drei Bereiche sollten bei der persönlichen Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme bedacht werden. Die Bewertungen des IGeL-Monitors beschränken sich auf die Frage, was sich über die objektiven, allgemeinen Faktoren aussagen lässt, wie groß also der rein medizinische Nutzen beziehungsweise Schaden einer Maßnahme für eine Gruppe von Menschen durchschnittlich ist. 

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Welche Quellen verwenden wir für die medizinischen und technischen Informationen?

Als Quellen für die medizinischen und technischen Informationen haben wir vor allem auf Leitlinien von Ärzten und Fachgesellschaften, auf Standardwerke der Medizin und auf Herstellerangaben zurückgegriffen.

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Welche Quellen verwenden wir für die Bewertungen?

Für die Bewertung von Nutzen und Schaden jeder medizinischen Maßnahme bedarf es der wissenschaftlichen Untersuchung in klinischen Studien an Patienten. Daher stellt immer die Evidenz (das Wissen) aus diesen Studien den Ausgangspunkt unserer IGeL-Bewertung dar.

• Als Quelle für die Bewertungen der IGeL nutzen wir vorzugsweise „Systematische Reviews“ genannte Übersichtsarbeiten. In solchen Reviews werden nach festgelegten Kriterien wissenschaftliche Studien zu einer Fragestellung gesichtet und konsequent ausgewertet.
• Nach systematischen Übersichtsarbeiten suchen wir primär in folgenden Datenbanken: Der Cochrane-Datenbank, der Datenbank des Centre for Reviews and Dissemination (CRD) des National Health Service sowie in der Datenbank Medline in PubMed.
• Zusätzlich recherchieren wir nach Leitlinien unter anderem in der Leitliniendatenbank der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
• Falls der Weg über systematische Reviews keine ausreichenden oder keine aktuellen Informationen über Studien erbringt, greifen wir für unsere Bewertungen auch auf Originalstudien zurück.

Zusätzlich prüfen wir mittels einer „Update-Recherche“ in der Datenbank Medline in PubMed, ob seit der Erstellung der von uns zu Grunde gelegten Übersichtsarbeiten neue Studien publiziert worden sind, die von den Machern der Übersichtsarbeiten noch nicht berücksichtigt werden konnte.

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Wie werden die Quellen für das Bewerten der IGeL verwendet?

Für jede IGeL legen wir Suchbegriffe fest, mit denen wir nach Reviews recherchieren. Die Recherchestrategie ist in der Datei „Evidenz ausführlich“ und in älteren Bewertungen in der Datei „Ergebnisbericht“ am Ende jeder IGeL dokumentiert. Alle in die Bewertung eingeschlossenen Übersichtsarbeiten und, wenn vorhanden, Primärstudien werden einer Qualitätsbewertung unterzogen und die Ergebnisse dargestellt. Außerdem stellen wir in dem Bericht alle relevanten Studienergebnisse, die in den Übersichtsarbeiten zum Nutzen und zu möglichen Schäden der IGeL gefunden worden sind, in einer tabellarischen Übersicht dar. Darüber hinaus wird der Erkenntnisstand zu Nutzen und Schaden zusammengefasst und unsere Bewertung der IGeL abgeleitet. Für jede IGeL sind die Evidenzdokumente frei zugänglich, so dass Fachleute und interessierte Laien nachvollziehen können, wie wir zu der Bewertung der IGeL kommen.

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Wie lassen sich Nutzen und Schaden einer IGeL ermitteln?

Für die Bewertung von Nutzen und Schaden jeder medizinischen Maßnahme eignen sich klinische Studien an Patienten, die die Grundlage unserer IGeL-Bewertung darstellen. Doch auch bei wissenschaftlichen Studien gibt es große Unterschiede im Hinblick darauf, wie aussagekräftig sie sind. Es gibt verschiedene Kriterien, anhand derer Wissenschaftler die Qualität einer guten Studie beurteilen und die man bei der Ermittlung von Nutzen und Schaden einer IGeL berücksichtigen muss. Dieses Vorgehen entspricht den Prinzipien der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Kurz gesagt bedeuten die Prinzipien der EbM, dass medizinisches Handeln immer auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu begründen ist.

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Wie werden Nutzen und Schaden im IGeL-Monitor ermittelt?

Bei der Bewertung des Nutzens einer IGeL berücksichtigen wir zwei Aspekte:

• Der erste Aspekt betrifft die Sicherheit der Erkenntnisse auf Basis vorliegender Studienergebnisse („Evidenz“). Aus aussagekräftigen Studien können wir „Belege für einen Nutzen“ ableiten, aus weniger guten Studien lediglich „Hinweise auf einen Nutzen“.
• Der zweite Aspekt betrifft die Größe des Nutzens. Wenn wir die Größe des Nutzens einer IGeL bemessen, berücksichtigen wir zum einen, wie häufig die Leistung das Ziel erreicht, das mit ihr erreicht werden soll, und zum anderen, wie wichtig dieses Ziel für die Gesundheit der Betroffenen ist.

Eine IGeL kann, wie jede medizinische Maßnahme, direkt oder indirekt schaden. Ein direkter Schaden entsteht unmittelbar durch die Methode. Bei einem Bluttest beispielsweise ist der direkte Schaden sehr gering: Es piekst ein bisschen und selten kann sich die Stelle entzünden. Ein indirekter Schaden entsteht dagegen durch die Folgen, die eine IGeL haben kann, etwa wenn durch einen Diagnosetest eine Krankheit festgestellt und behandelt wird, die niemals zu einem Problem geworden wäre. Indirekte Schäden verdienen aus drei Gründen besondere Aufmerksamkeit: Sie sind leicht zu übersehen, sie werden selten thematisiert, und sie können wesentlich gravierender sein als direkte Schäden.
 
Wie auch beim Nutzen unterscheiden wir beim Schaden zwei Aspekte:

• Der erste Aspekt betrifft die Sicherheit der Erkenntnisse auf Basis vorliegender Studienergebnisse („Evidenz“). Aus aussagekräftigen Studien können wir „Belege für einen Schaden“ ableiten, aus weniger guten Studien lediglich „Hinweise auf einen Schaden“. Ein entscheidender Unterschied zum Nutzen besteht allerdings: Bei nahezu allen Behandlungen und Untersuchungen müssen wir grundsätzlich – also unabhängig von Studien – davon ausgehen, dass sie möglicherweise die Lebensqualität beeinträchtigen, indem sie Sorgen, Schmerzen oder Infektionen verursachen können. Deshalb gehen wir, von begründeten Einzelfällen abgesehen, bei jeder IGeL von „Hinweisen auf einen Schaden“ aus. Der bloße Aufwand an Zeit und Geld, der je nach IGeL durchaus massiv sein kann, geht dagegen nicht in unsere Schadensabschätzung ein.
• Der zweite Aspekt betrifft die Größe des Schadens. Wenn wir die Größe des Schadens einer IGeL bemessen, berücksichtigen wir zum einen, wie häufig ein Schaden eintreten, und zum anderen, wie wichtig er für die Gesundheit der Betroffenen ist.

Sowohl bei der Bewertung des Nutzens als auch des Schadens definieren wir keine genauen Grenzen, versuchen aber, transparent zu argumentieren. So können Sie selbst überprüfen, ob unsere Einschätzung Ihren Wertvorstellungen entspricht. 

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Sind für alle IGeL hochwertige Studien verfügbar?

Leider gibt es über den Nutzen und Schaden vieler IGeL keine aussagekräftigen Studien. Das kann verschiedene Gründe haben:

• Aussagekräftige Studien bedeuten Aufwand von Zeit und Geld, den die Entwickler einer IGeL möglicherweise scheuen.
• Es besteht vielleicht kein Interesse an einer hochwertigen Studie, da sie zeigen könnte, dass die IGeL-Leistung nicht nutzt, sondern möglicherweise schadet. Vorteilhafte Ergebnisse sind eher von minderwertigen Studien zu erwarten.
• Manche Studien müssten sehr lange dauern, bis man aussagekräftige Ergebnisse bekommt. Ob beispielsweise eine Vorsorgemaßnahme in jungen Jahren die Herzinfarktrate im Alter senkt, weiß man erst nach Jahrzehnten.

Um dieses Problem zu umgehen, kann man auf Parameter ausweichen, die zumindest Hinweise auf das eigentliche Ergebnis geben. Statt beispielsweise zu ermitteln, ob sich Herzinfarkte durch eine Vorsorgemaßnahme verhindern lassen, misst man einen Blutwert, der ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt anzeigt.

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Wie lassen sich Nutzen und Schaden gegeneinander abwägen?

Nutzen und Schaden einer Maßnahme lassen sich nur dann objektiv gegeneinander abwägen, wenn sie dieselben Kategorien betreffen, wenn also zum Beispiel eine Maßnahme Leben retten, aber auch zum Tod führen kann. So hat beispielsweise die Gurtpflicht im Auto viele Leben gerettet, aber sicher auch einige Todesfälle durch Strangulieren oder Ertrinken verursacht. Unter dem Strich ist die Bilanz jedoch eindeutig positiv. Bei den meisten Maßnahmen aber betreffen Nutzen und Schaden nicht dieselben Kategorien. Bei einer Krebsfrüherkennungs-Untersuchung etwa steht der seltene Fall eines Lebensgewinns einem häufigen Verlust an Lebensqualität gegenüber. Nutzen und Schaden gegeneinander abzuwägen bedeutet also, nach subjektiven Wertvorstellungen zu entscheiden. 

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Wie wägt der IGeL-Monitor Nutzen und Schaden gegeneinander ab?

Unsere Aufgabe sehen wir primär darin, jeweils Nutzen und Schaden einer IGeL auf der Grundlage einer systematischen Auswertung der wissenschaftlichen Literatur zu ermitteln. Um Sie jedoch auch bei der eigentlichen Entscheidungsfindung, ob Sie eine IGeL wahrnehmen möchten, zu unterstützen, wägen wir Nutzen und Schaden gegeneinander ab und bewerten die einzelnen IGeL in fünf Abstufungen von „negativ“ bis „positiv“. In diese Bewertungen fließen auch unsere subjektiven „Wertmaßstäbe“ ein.

Die Gesamtbewertung bedeutet im Einzelnen:

• Wir bewerten die IGeL als positiv (kurz: „Nutzen überwiegt den Schaden deutlich“)
• Wir bewerten die IGeL als tendenziell positiv (kurz: „Nutzen überwiegt geringfügig den Schaden“)
• Wir bewerten die IGeL unklar (kurz: „Nutzen und Schaden sind unbekannt oder gleich groß“)
• Wir bewerten die IGeL als tendenziell negativ (kurz: „Schaden überwiegt geringfügig den Nutzen“)
• Wir bewerten die IGeL als negativ (kurz: „Schaden überwiegt den Nutzen deutlich“)

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Liegt nicht zumindest der Nutzen von Vorsorge-Untersuchungen auf der Hand?

Zu den am häufigsten angebotenen IGeL gehören sogenannte Vorsorge- oder Früherkennungs-Untersuchungen. Dass „vorsorgen besser als heilen“ ist, haben wohl die meisten Menschen als Maxime verinnerlicht. Und medizinische Untersuchungen scheinen den Merksatz uneingeschränkt zu bestätigen, da sie beinahe immer mit positiven Erlebnissen verbunden sind: Ergibt die Untersuchung keinen auffälligen Befund, sind Arzt und Patient erleichtert, dass alles in Ordnung ist. Ergibt sie dagegen einen auffälligen Befund, sind sie erleichtert, dass die Krankheit früh erkannt wurde und „rechtzeitig“ behandelt werden kann. Und selbst wenn sich ein auffälliger Befund in weiteren Untersuchungen als Fehlalarm herausstellt und sich die Patienten unnötig Sorgen gemacht haben, sind die meisten Patienten am Ende sogar besonders erleichtert, weil sie doch nicht krank sind. Der tatsächliche Nutzen solcher Untersuchungen bemisst sich jedoch nicht an diesen „positiven Erlebnissen“, sondern daran, ob die Tests wirklich Krankheiten und Todesfälle verhindern können. Ob es einen solchen Nutzen gibt und wie groß er ist, lässt sich keinesfalls aus Einzelbeispielen ableiten, sondern nur in aussagekräftigen Studien ermitteln. Oft gelingt es solchen Studien nicht, überhaupt einen Nutzen nachzuweisen. Im Gegenteil: Sie zeigen vielmehr, wie groß die möglichen Schäden sind.

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Wieso können Vorsorge-Untersuchungen schaden?

Die möglichen Schäden von Vorsorge- und Früherkennungs-Untersuchungen betreffen verschiedene Ebenen.

• Jede Untersuchung kann direkt einen Schaden verursachen. Das Spektrum reicht von Schmerzen über Entzündungen bis hin zu Strahlenbelastungen.
• Jeder auffällige Befund kann falsch sein. Das zeigt sich aber erst in weiteren Untersuchungen, etwa nach der Analyse von Gewebeproben. Diese Abklärungs-Untersuchungen sind meist mit deutlich größeren Risiken verbunden als die Früherkennungs-Untersuchung selbst.
• Auch jeder unauffällige Befund kann falsch sein. Übersieht die Untersuchung eine bestehende Krankheit, kann man sich in falscher Sicherheit wiegen und Warnsignale ignorieren oder nicht motiviert sein, gesünder zu leben.
• Nicht jeder richtig diagnostizierte, auffällige Befund verweist auf eine Krankheit, die vor dem Ausbruch steht. Ein Arzt kann nie mit Bestimmtheit sagen, wie sich eine Krankheit weiter entwickeln wird. Das gilt selbst für richtig erkannte Krebskrankheiten: So weiß man inzwischen, dass etliche Krebsherde für immer stumm bleiben würden, wenn man nicht nach ihnen suchen würde. So werden Menschen, die sich gesund fühlen und sich auch weiter gesund gefühlt hätten, unnötig zu Patienten. Dann müssen sie die körperlichen und seelischen Folgen der Krankheit selbst sowie der Behandlung ertragen, obwohl sie ihnen keinen Nutzen bringt.
• Verweist ein auffälliger Befund auf eine Krankheit, kann diese bereits in einem unheilbaren Stadium sein. Dann verschiebt die Untersuchung den Diagnosezeitpunkt noch vorne, den Todeszeitpunkt aber nicht nach hinten. Dadurch verlängert sich zwar die Leidenszeit, aber nicht die Lebenszeit eines Patienten.
• Jede Untersuchung kostet Zeit und Geld. Wenn sie unnötig war, ist auch der Aufwand an Zeit und Geld unnötig gewesen.

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