Grundsätze unserer Bewertung (Methodik)

Wozu gibt es die IGeL-Bewertungen?

Wenn Menschen vor einer Entscheidung stehen, wägen sie in der Regel die Konsequenzen ab, führen sich also Vor- und Nachteile dieser Entscheidung vor Augen – egal, ob es sich um den Kauf eines Joghurts oder eines neuen Autos handelt. Manchmal läuft die Abwägung eher intuitiv und in Bruchteilen einer Sekunde ab, manchmal geht ihr eine gründliche Analyse voraus. Das Abwägen der Vor- und Nachteile sollte auch für medizinische Entscheidungen gelten. Denn: Grundsätzlich kann jede medizinische Leistung nicht nur erwünschte, sondern auch unerwünschte Wirkungen haben, also schaden. Deshalb ist es sinnvoll, sie daraufhin zu überprüfen, welche Aussichten auf Nutzen oder Schaden mit ihr verbunden sind. Dazu sind Informationen darüber wichtig, welche Art von Nutzen und Schaden es gibt, wie groß Nutzen und Schaden ausfallen und wie sicher die Belege dafür sind. Diese Informationen möchte Ihnen der IGeL-Monitor mit seinen Bewertungen geben.

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Warum reicht die ärztliche Erfahrung dafür nicht aus?

Viele Ärztinnen und Ärzte bieten IGeL mit dem Argument an, dass sie damit gute Erfahrungen gemacht haben. Es ist jedoch wissenschaftlich erwiesen, dass solche Beobachtungen so gut wie keine Aussagekraft haben. Und zwar aus folgenden Gründen:

  • Es ist bekannt, dass beispielsweise Schmerzen weniger stark wahrgenommen werde, wenn Patientinnen und Patienten sie von einer Behandlung erwarten. Tatsächlich hat sich die Krankheit aber vielleicht gar nicht gebessert.
  • Schäden und unerwünschte Wirkungen werden leicht unterschätzt: Auch wenn Behandelte sie wahrnehmen, schätzen sie ihre Bedeutung oft nicht richtig ein. Denn schließlich wollen sie ja, dass die Behandlung nützt und nicht schadet.
  • Selbst wenn Behandelte objektiv feststellen, DASS sich eine Krankheit bessert, kann man oft nicht mit Sicherheit sagen, WARUM sie sich bessert. Dass sie sich bessert, kann an der Behandlung liegen, es kann aber auch an etwas anderem liegen.
  • In vielen Fällen liegt es daran, dass Menschen von alleine wieder gesund werden – oder besser gesagt, dank ihres Immunsystems und anderer Selbstheilungskräfte. Dann war in Wirklichkeit nur der natürliche Krankheitsverlauf zu beobachten und nicht die Wirkung der Behandlungsmethode.

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Wie bewerten wir IGeL?

Die Bewertung jeder einzelnen IGeL läuft nach einem festgelegten Prozess ab: 
Zunächst formulieren wir eine Fragestellung. Dann suchen wir nach wissenschaftlichen Arbeiten, die Aussagen zu  Nutzen  und  Schaden  einer medizinischen Leistung machen, die als IGeL angeboten wird. Schließlich werden die Ergebnisse dieser Arbeiten analysiert und Nutzen und Schaden einer IGeL formuliert. Zu unserer abschließenden Bewertung gelangen wir, indem wir diese beiden Größen nach einem eigens ausgearbeiteten Schema gegeneinander abwägen. 

Bitte bedenken Sie: Nutzen und Schaden lassen sich zwar anhand ausreichend guter wissenschaftlicher Studien objektiv ermitteln, aber das Abwägen von Nutzen und Schaden beruht auf subjektiven Werturteilen. Das liegt daran, dass Nutzen und Schaden meist unterschiedliche Größen betreffen, wie etwa mehr Lebensjahre auf der Nutzens eite und Operationsschmerzen auf der Schadens eite. Letztlich ist eine objektive Bewertung also nicht möglich. Es kann demnach sein, dass Sie zu einem anderen Fazit als wir kommen.

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Wofür werden Datenquellen verwendet?

Die Informationen, die Sie in der Rubrik „IGeL A-Z“ finden, sollen Ihnen helfen, die einzelnen IGeL besser zu verstehen und eine informierte Entscheidung für oder gegen eine IGeL treffen zu können. Wir verlassen uns bei den Erläuterungen und Bewertungen nicht auf die Meinung einzelner Fachleute, sondern recherchieren nach einer festgelegten Methodik. Die wichtigsten Fragen sind: Welche medizinischen und technischen Informationen sind für Ihr Verständnis der IGeL nötig, und wie lassen sich Nutzen und Schaden der einzelnen IGeL bewerten?

Sie sollten dabei bedenken, dass die persönliche Bewertung medizinischer Leistungen immer von mehreren Faktoren abhängt: Zum einen von objektiven, allgemeinen Größen, wie etwa der Frage, ob eine Früherkennungsuntersuchung das Leben der Untersuchten im Durchschnitt verlängern kann. Zum zweiten spielen objektive, individuelle Faktoren eine Rolle, wie etwa persönliche Risikofaktoren, die es auch wahrscheinlicher machen, von einer Früherkennungsuntersuchung zu profitieren. Und zum dritten sind immer auch subjektive, individuelle Aspekte zu berücksichtigen, wie Angst vor einer Untersuchung oder Angst vor einer Krankheit. Alle drei Bereiche sollten bei der persönlichen Entscheidung für oder gegen eine Diagnose- oder Behandlungsmethode bedacht werden. Die Bewertungen des IGeL-Monitors beschränken sich auf die Frage, was sich über die objektiven, allgemeinen Faktoren aussagen lässt - wie groß also der rein medizinische Nutzen beziehungsweise Schaden der entsprechenden IGeL für eine Gruppe von Menschen durchschnittlich ist.

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Welche Quellen verwenden wir für die medizinischen und technischen Informationen?

Als Quellen für die medizinischen und technischen Informationen greifen wir vor allem auf Leitlinien von Fachgesellschaften , auf Standardwerke der Medizin und auf Angaben der herstellenden Firmen zurück.

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Welche Quellen verwenden wir für die Bewertungen?

Für die Bewertung von Nutzen und Schaden jeder medizinischen Leistung bedarf es der wissenschaftlichen Untersuchung in klinischen Studien . Daher stellt immer die Evidenz (das Wissen) aus diesen Studien den Ausgangspunkt unserer IGeL-Bewertung dar.

Als Quelle für die Bewertungen der IGeL nutzen wir vorzugsweise Übersichtsarbeiten , sogenannte Systematische Reviews . In solchen Reviews werden nach festgelegten Kriterien wissenschaftliche Studien zu einer Fragestellung gesichtet und konsequent ausgewertet.

Nach systematischen Übersichtsarbeiten suchen wir primär in folgenden Datenbanken: in der Cochrane-Datenbank , der Datenbank des Centre for Reviews and Dissemination ( CRD ) des National Health Service sowie in der Datenbank Medline in PubMed.

Zusätzlich recherchieren wir nach Leitlinien unter anderem in der Leitliniendatenbank der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) .

Falls der Weg über systematische Reviews keine ausreichenden oder keine aktuellen Informationen über Studien erbringt, greifen wir für unsere Bewertungen auch auf Originalstudien zurück.

Zusätzlich prüfen wir mittels einer „Update-Recherche“ in der Datenbank Medline in PubMed, ob seit der Erstellung der von uns zu Grunde gelegten Übersichtsarbeiten neue Studien publiziert worden sind.

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Wie werden die Quellen für das Bewerten der IGeL verwendet?

Für jede IGeL legen wir Suchbegriffe fest, mit denen wir nach Reviews recherchieren. Die Recherchestrategie ist in dem Evidenzbericht  am Ende jeder IGeL-Bewertung dokumentiert (in älteren Bewertungen unter dem Begriff Ergebnisbericht ). Alle in die Bewertung eingeschlossenen Übersichtsarbeiten und - wenn vorhanden - Primärstudien werden einer Qualitätsbewertung unterzogen und die Ergebnisse dargestellt. Außerdem stellen wir in dem Bericht alle relevanten Studien ergebnisse, die in den Übersichtsarbeiten zum Nutzen und zu möglichen Schäden der IGeL gefunden worden sind, in einer tabellarischen Übersicht dar. Den Erkenntnisstand zu Nutzen und Schaden fassen wir zusammen und leiten daraus unsere Bewertung der IGeL ab. Die Evidenzberichte für jede IGeL sind im IGeL-Monitor frei zugänglich, Fachleute und interessierte Besucherinnen und Besucher können so nachvollziehen, wie wir zu der Bewertung der IGeL gekommen sind.

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Wie lassen sich Nutzen und Schaden einer IGeL ermitteln?

Für die Bewertung von Nutzen und Schaden jeder medizinischen Leistung eignen sich klinische Studien , die die Grundlage unserer IGeL-Bewertung darstellen. Doch auch bei wissenschaftlichen Studien gibt es große Unterschiede im Hinblick darauf, wie aussagekräftig sie sind. Es gibt verschiedene Kriterien, anhand derer die Qualität einer Studie beurteilt werden kann und die es bei der Ermittlung von Nutzen und Schaden einer IGeL zu berücksichtigen gilt. Dieses Vorgehen entspricht den Prinzipien der Evidenzbasierten Medizin (EbM) . Kurz gesagt bedeuten die Prinzipien der EbM , dass medizinisches Handeln immer auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu begründen ist.

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Wie werden Nutzen und Schaden im IGeL-Monitor ermittelt?

Bei der Bewertung des Nutzens einer IGeL berücksichtigen wir zwei Aspekte:

  • Der erste Aspekt betrifft die Sicherheit der Erkenntnisse auf Basis vorliegender Studienergebnisse („Evidenz“). Aus aussagekräftigen Studien können wir „Belege für einen Nutzen“ ableiten, aus weniger guten Studien lediglich „Hinweise auf einen Nutzen“.
  • Der zweite Aspekt betrifft die Größe des Nutzens. Wenn wir die Größe des Nutzens einer IGeL bemessen, berücksichtigen wir zum einen, wie häufig die Leistung das Ziel erreicht, das mit ihr erreicht werden soll, und zum anderen, wie wichtig dieses Ziel für die Gesundheit der Betroffenen ist.

Eine IGeL kann - wie jede medizinische Anwendung - direkt oder indirekt schaden. Ein direkter Schaden entsteht unmittelbar durch die Methode. Bei einem Bluttest beispielsweise ist der direkte Schaden sehr gering: Es piekst ein bisschen und selten kann sich die Stelle entzünden. Ein indirekter Schaden entsteht dagegen durch die Folgen, die eine IGeL haben kann, etwa wenn durch einen Diagnosetest eine Krankheit festgestellt und behandelt wird, die niemals zu einem Problem geworden wäre. Indirekte Schäden verdienen aus drei Gründen besondere Aufmerksamkeit: Sie sind leicht zu übersehen, sie werden selten thematisiert, und sie können wesentlich gravierender sein als direkte Schäden.
 
Wie auch beim Nutzen unterscheiden wir beim Schaden zwei Aspekte:

  • Der erste Aspekt betrifft die Sicherheit der Erkenntnisse auf Basis vorliegender Studienergebnisse („Evidenz“). Aus aussagekräftigen Studien können wir „Belege für einen Schaden“ ableiten, aus weniger guten Studien lediglich „Hinweise auf einen Schaden“. Ein entscheidender Unterschied zum Nutzen besteht allerdings: Bei nahezu allen Behandlungen und Untersuchungen müssen wir grundsätzlich – also unabhängig von Studien – davon ausgehen, dass sie möglicherweise die Lebensqualität beeinträchtigen, indem sie Sorgen, Schmerzen oder Infektionen verursachen können. Deshalb gehen wir - von begründeten Einzelfällen abgesehen - bei jeder IGeL von „Hinweisen auf einen Schaden“ aus. Der bloße Aufwand an Zeit und Geld, der je nach IGeL durchaus massiv sein kann, geht dagegen nicht in unsere Schadensabschätzung ein.
  • Der zweite Aspekt betrifft die Größe des Schadens. Wenn wir die Größe des Schadens einer IGeL bemessen, berücksichtigen wir zum einen, wie häufig ein Schaden eintreten kann, und zum anderen, wie wichtig er für die Gesundheit der Betroffenen ist.

Sowohl bei der Ermittlung des Nutzens als auch des Schadens definieren wir keine genauen Grenzen, versuchen aber, transparent zu argumentieren.

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Sind für alle IGeL hochwertige Studien verfügbar?

Leider gibt es über den Nutzen und Schaden vieler IGeL keine aussagekräftigen Studien . Das kann verschiedene Gründe haben:

  • Aussagekräftige Studien bedeuten Aufwand von Zeit und Geld, der bei der Entwicklung einer IGeL möglicherweise gescheut wird.
  • Es besteht vielleicht kein Interesse an einer hochwertigen Studie, da sie zeigen könnte, dass die IGeL-Leistung nicht nutzt, sondern möglicherweise schadet. Vorteilhafte Ergebnisse sind eher von minderwertigen Studien zu erwarten.
  • Manche Studien dauern sehr lange, bis sie aussagekräftige Ergebnisse lieferen. Ob beispielsweise eine Vorsorgemaßnahme in jungen Jahren die Herzinfarktrate im Alter senkt, zeigt sich erst nach Jahrzehnten.

Um dieses Problem zu umgehen, ist es möglich, auf Parameter auszuweichen, die zumindest Hinweise auf das eigentliche Ergebnis geben. Statt beispielsweise zu ermitteln, ob sich Herzinfarkte durch eine Vorsorgemaßnahme verhindern lassen, wird ein Blutwert gemessen, der ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt anzeigt.

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Wie lassen sich Nutzen und Schaden gegeneinander abwägen?

Nutzen und Schaden einer medizinischen Leistung lassen sich nur dann objektiv gegeneinander abwägen, wenn sie dieselben Kategorien betreffen, wenn also zum Beispiel eine Behandlung einerseits Leben retten, andererseits aber auch zum Tod führen kann. So hat beispielsweise die Gurtpflicht im Auto viele Leben gerettet, aber sicher auch einige Todesfälle durch Strangulieren oder Ertrinken verursacht. Unter dem Strich ist die Bilanz jedoch eindeutig positiv. Bei den meisten medizinischen Verfahren aber betreffen Nutzen und Schaden nicht dieselben Kategorien. Bei einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung etwa steht der seltene Fall eines Lebensgewinns einem häufigen Verlust an Lebensqualität gegenüber. Nutzen und Schaden gegeneinander abzuwägen bedeutet also, nach subjektiven Wertvorstellungen zu entscheiden.

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Wie wägt der IGeL-Monitor Nutzen und Schaden gegeneinander ab?

Wir sehen unsere primäre Aufgabe darin, jeweils Nutzen und Schaden einer IGeL auf der Grundlage einer systematischen Auswertung der wissenschaftlichen Literatur zu ermitteln. Um Sie jedoch zusätzlich bei Ihrer eigentlichen Entscheidungsfindung zu unterstützen, ob Sie eine IGeL wahrnehmen möchten oder nicht, wägen wir Nutzen und Schaden gegeneinander ab und bewerten die einzelnen IGeL in fünf Abstufungen von „negativ“ bis „positiv“. In diese Bewertungen fließen auch unsere subjektiven „Wertmaßstäbe“ ein.

Die Gesamtbewertung bedeutet im Einzelnen:

  • Wir bewerten die IGeL als positiv (kurz: „Nutzen überwiegt den Schaden deutlich“).
  • Wir bewerten die IGeL als tendenziell positiv (kurz: „Nutzen überwiegt geringfügig den Schaden“).
  • Wir bewerten die IGeL unklar (kurz: „Nutzen und Schaden sind unbekannt oder gleich groß“).
  • Wir bewerten die IGeL als tendenziell negativ (kurz: „Schaden überwiegt geringfügig den Nutzen“).
  • Wir bewerten die IGeL als negativ (kurz: „Schaden überwiegt den Nutzen deutlich“).

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Liegt nicht zumindest der Nutzen von Vorsorgeuntersuchungen auf der Hand?

Zu den am häufigsten angebotenen IGeL gehören sogenannte Vorsorge- oder Früherkennungsuntersuchungen. Dass „vorsorgen besser als heilen“ ist, haben wohl die meisten Menschen als Maxime verinnerlicht. Und medizinische Untersuchungen scheinen den Merksatz uneingeschränkt zu bestätigen, da sie beinahe immer mit positiven Erlebnissen verbunden sind: Ergibt eine Untersuchung keinen auffälligen Befund, sind alle erleichtert. Ergibt sie dagegen einen auffälligen Befund, sind ebenfalls alle erleichtert, weil die Krankheit früh erkannt wurde und frühzeitig behandelt werden kann. Und selbst wenn sich ein auffälliger Befund in weiteren Untersuchungen als Fehlalarm herausstellt und die Betroffenen sich unnötig Sorgen gemacht haben, sind die meisten am Ende sogar besonders erleichtert, weil sie doch nicht krank sind.

Der tatsächliche Nutzen solcher Untersuchungen bemisst sich jedoch nicht an diesen „positiven Erlebnissen“, sondern daran, ob die Tests wirklich Krankheiten und Todesfälle verhindern können. Ob es einen solchen Nutzen gibt und wie groß er ist, lässt sich keinesfalls aus Einzelbeispielen ableiten, sondern nur in aussagekräftigen Studien ermitteln. Oft gelingt es solchen Studien nicht, überhaupt einen Nutzen nachzuweisen. Im Gegenteil: Sie zeigen vielmehr, wie groß die möglichen Schäden sind.

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Wieso können Vorsorgeuntersuchungen schaden?

Die möglichen Schäden von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen betreffen verschiedene Ebenen.

Jede Untersuchung kann direkt einen Schaden verursachen. Das Spektrum reicht von Schmerzen über Entzündungen bis hin zu Strahlenbelastungen.

Jeder auffällige Befund kann falsch sein ( falsch positiver Befund ). Das zeigt sich aber erst in weiteren Untersuchungen, etwa nach der Analyse von Gewebeproben. Diese Abklärungsuntersuchungen sind meist mit deutlich größeren Risiken verbunden als die Früherkennungsuntersuchung selbst.

Auch jeder unauffällige Befund kann falsch sein ( falsch negativer Befund ). Übersieht die Untersuchung eine bestehende Krankheit, wiegen sich die Untersuchten vielleicht in falscher Sicherheit, ignorieren Warnsignale ihres Körpers oder sind nicht motiviert, gesünder zu leben.

Nicht jeder richtig diagnostizierte auffällige Befund weist auf eine Krankheit, die vor dem Ausbruch steht. Es ist nie mit Bestimmtheit zu sagen, wie sich eine Krankheit entwickeln wird. Das gilt selbst für richtig erkannte Krebskrankheiten: Es ist bekannt, dass etliche Krebsherde für immer stumm bleiben würden. So werden Menschen, die sich gesund fühlen und sich auch weiter gesund gefühlt hätten, unnötig zu Kranken. Dann müssen sie die körperlichen und seelischen Folgen der Krankheit ertragen und eine Behandlung durchmachen, obwohl sie ihnen keinen Nutzen bringt. Fachleute sprechen in diesem Fall von Überdiagnose .

Weist ein auffälliger Befund auf eine Krankheit, kann diese bereits in einem unheilbaren Stadium sein. Dann verschiebt die Untersuchung den Diagnosezeitpunkt nach vorne, den Todeszeitpunkt aber nicht nach hinten. Dadurch verlängert sich zwar die Leidenszeit, aber nicht die Lebenszeit.

Jede Untersuchung kostet Zeit und Geld. Wenn sie unnötig war, ist auch der Aufwand an Zeit und Geld unnötig gewesen.

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