Kassenleistung oder IGeL? - Der Wirrwarr um die Kosten

23. Februar 2023

Wann werden die Kosten für eine medizinische Maßnahme von den Krankenkassen übernommen?
Eigentlich ist das klar geregelt, im sogenannten EBM, dem einheitlichen Bewertungsmaßstab.
Ein Verzeichnis, so beschreibt es der Bundesverband AOK, "nach dem nahezu alle vertragsärztlichen ambulanten Leistungen und Leistungen der Psychotherapeuten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden. Er bestimmt als Honorarordnung den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen".

Soweit so klar, gäbe es da nicht etliche Wenn- und Aber-Regeln:
Leistungen sind eine IGeL, aber manchmal eben doch nicht, wenn bestimmte Gründe vorliegen.
Oder umgekehrt. Leistungen werden von den Kassen übernommen, aber manchmal eben auch nicht, wenn das und das eintrifft.

So entsteht bei einigen Leistungen ein regelrechtes Wirrwarr um die Kostenabrechnung - manchmal zu Lasten der Versicherten, wenn Kassenleistungen als IGeL abgerechnet werden (ein Beispiel in der Nutzeranfrage an den IGeL-Monitor weiter unten).

Wir nehmen die einzelnen Fäden des Wirrwarrs auf, entwirren und erläutern, wann und warum Kassenleistungen bisweilen IGeL sind und umgekehrt.

Ein IGeL-Podcast mit der Leiterin des IGeL-Monitors, Dr. Michaela Eikermann, Leiterin des Bereichs evidenzbasierte Medizin beim Medizinischen Dienst Bund .

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Anfrage an den IGeL-Monitor:

"Vor einigen Jahren erlitt ich einen Fußbruch, und die behandelnde Orthopädin bot mir (…) eine Osteoporose-Untersuchung an.
Die Kasse zahle dafür nicht, also IGeL-Leistung, und zwar für 78.-Euro privat.
Ich fragte die Ärztin, warum sie diese Untersuchung bei mir für notwendig hielte. Aufgrund meines Alters, war ihre Antwort.
Daraufhin meinte ich: „Wenn der Arzt sie für notwendig erachtet, dann müsste doch die Ersatzkasse diese Leistung zahlen.“
Ich fragte bei meiner Krankenkasse nach (…), und tatsächlich, die Kasse bestätigte meine Annahme, und die Ärztin könne die Untersuchung über meine Karte abrechnen.
Die Ärztin, die sich gehörig in die Ecke gedrängt fühlte, meinte daraufhin, diese Leistung böte die Praxis grundsätzlich nur privat an.
Ich recherchierte und erfuhr, dass ein solches Gebaren gegen den kassenärztlichen Vertrag verstößt, Kassenleistungen vom Patienten nicht privat abverlangen zu dürfen."
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Und vielen Dank dem Londoner Künstler Ketsa: Sein Stück "Beat Stick" ist der Jingle des IGeL-Podcasts.