Computertomographie (CT) zur Früherkennung von Krankheiten

IGeL

Einige radiologische Praxen und Kliniken bieten Menschen ohne Symptome oder Krankheitsverdacht eine Computertomographie (CT) als IGeL an, um Krankheiten wie beispielsweise die koronare Herzerkrankung (Verengung der Gefäße, die das Herz mit Blut versorgen) oder Osteoporose (krankhaftem Knochenschwund) frühzeitig zu erkennen. Dazu wird eine CT von einer bestimmten Körperregion gemacht, was bei den zu Untersuchenden mit einer Strahlenbelastung einhergeht.

Wenn Betroffene Symptome aufweisen oder der Verdacht einer Erkrankung besteht, gilt die CT nicht als Früherkennungsuntersuchung, sondern als abklärende Untersuchung. In diesem Fall werden die Kosten von den Krankenkassen übernommen. Wird diese Untersuchung symptomfreien Versicherten angeboten, wird sie nicht von den Krankenkassen bezahlt. Die alleinige CT-Untersuchung ohne Beratung, Befund usw. kostet in der Regel je nach Gebührensatz zwischen 135 Euro und 380 Euro. Die Knochendichtebestimmung mittels quantitativer CT wird je nach Gebührensatz für einen Preis zwischen 17 Euro und 44 Euro angeboten.

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Gesundheitsproblem

Früherkennungsuntersuchungen sollen dazu dienen, Krankheiten in einem beginnenden Stadium festzustellen, um durch frühe Therapie die Erkrankung zu heilen oder ein Fortschreiten zu verhindern. Früherkennungsuntersuchungen richten sich an beschwerdefreie, sogenannte asymptomatische Personen ohne Verdacht auf die Erkrankung. Herzerkrankungen oder Osteoporose bedeuten in vielen Fällen eine erhebliche Krankheitsbelastung für die Betroffenen. Wenn sich diese Krankheiten so frühzeitig erkennen ließen, dass eine vorzeitige Behandlung zur Besserung, Lebensverlängerung oder Heilung führte, wäre eine Früherkennung sinnvoll.

Ob eine Früherkennungsuntersuchung dieses Ziel aber wirklich erreicht, muss für jede Erkrankung und jede Untersuchung in Studien gezeigt werden. Handelt es sich – wie bei der CT – um eine Untersuchung mit Röntgenstrahlen, muss auch das Risiko der Strahlenbelastung berücksichtigt werden, besonders, wenn die Strahlung wiederum eine (andere) Erkrankung auslösen kann.

Im November 2019 wies das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) darauf hin, dass solche CT-Früherkennungsuntersuchungen gesetzlich nicht zulässig seien. Nach der Neufassung des Strahlenschutzgesetzes im Jahr 2018 ist es zwar prinzipiell möglich, Untersuchungen mit Röntgenstrahlen wie die CT zu Zwecken der Früherkennung zu erlauben. Vor der Zulassung muss aber sorgfältig erforscht werden, welchen Nutzen sie den untersuchten Gruppen bringen können und welches Risiko von der Untersuchung ausgeht.

Die genannten CT-Früherkennungsuntersuchungen – auf krankhaften Knochenschwund und Verengung der Herzkranzgefäße – sind gesetzlich nicht zugelassen, werden also von den radiologischen Praxen unzulässigerweise angeboten.

Das bekannteste Beispiel für eine zugelassenen Früherkennungsuntersuchung mit Röntgenstrahlen ist das Mammographie- Screening zur Früherkennung von Brustkrebs. Hierfür wurde anhand der wissenschaftlichen Bewertung von Studien gezeigt, dass der Nutzen das mögliche (Strahlen-) Risiko des Mammographie-Screening-Programms übersteigt.

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Methode

Die Computertomografie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren, das sehr präzise Bilder aus dem Inneren eines menschlichen Körpers liefert, indem der Körperabschnitt in mehreren Bildern in dünnen Schichten dargestellt wird.

In der Regel werden die Patientinnen und Patienten auf einem Untersuchungstisch liegend durch das ringförmige CT-Gerät gefahren. Die Quelle der Röntgenstrahlen und der gegenüberliegende Empfänger der Strahlen rotieren um den Körper. So wird eine Vielzahl von Röntgenbildern erzeugt. Die so ermittelten Daten werden in einem Computer zu sogenannten Schnittbildern zusammengesetzt. Diese Bilder erleichtern die Diagnose etlicher Krankheiten.

Die Strahlenbelastung bei einer CT ist in der Regel höher als bei einer konventionellen Röntgenaufnahme.

Rechtlicher Rahmen und aktuelles Angebot

Viele Früherkennungsuntersuchungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt unter Abwägung von Nutzen und Schaden fest, wann und in welchen Abständen Versicherte welche Früherkennungsuntersuchung in Anspruch nehmen können (G-BA Überblick Früherkennungsuntersuchungen). Auch für die Entscheidung, welche Methoden von den gesetzlichen Krankenkassen im Krankheitsfall vergütet werden, ist der G-BA zuständig. Er hat Anfang des Jahres 2024 festgestellt, dass ein CT der Herzkranzgefäße (eine sogenannte koronare CT-Angiographie) bei Patientinnen und Patienten, die Symptome einer koronaren Herzerkrankung haben, einen medizinischen Nutzen hat. Dieser Beschluss gilt allerdings ausdrücklich nicht für CT-Aufnahmen des Herzens als Früherkennungsuntersuchung bei ansonsten symptomfreien Menschen.

Für Früherkennungsuntersuchungen, bei denen Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen, gelten jedoch weitere zwingende Voraussetzungen, damit sie überhaupt angewendet werden dürfen, unabhängig davon, ob es sich um eine Selbstzahler- oder Kassenleistung handelt. Das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz (kurz „Bundesumweltministerium“) muss hierzu eine Rechtsverordnung erlassen. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) wertet dafür wissenschaftliche Studien aus, um Nutzen und Schaden der Untersuchung für eine bestimmte Bevölkerungsgruppe gegeneinander abzuwägen (weitere Informationen zum Vorgehen des BfS). Aufgrund dieser Nutzen -Risiko-Bewertung erlässt das Bundesumweltministerium eine entsprechende Rechtsverordnung. Sie legt fest, bei welchen Anforderungen und unter welchen Bedingungen die Untersuchung durchgeführt werden darf.

Am 1. Juli 2024 ist die Rechtsverordnung über die „Zulässigkeit der Anwendung der Niedrigdosis-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs bei rauchenden Personen“ des Bundesumweltministeriums in Kraft getreten (Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung). Derzeit berät der Gemeinsamen Bundesausschuss, ob dieses Früherkennungsangebot in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden kann. Die Früherkennungsuntersuchung könnte den Versicherten als GKV -Leistung spätestens im Spätsommer 2026 zur Verfügung stehen. Für die Früherkennung von Osteoporose oder eine Verengung der Herzkranzgefäße mittels CT liegt die benötigte Rechtsverordnung des Bundesumweltministeriums nicht vor. Die CT zur Früherkennung dieser Krankheiten ist ohne Vorliegen einer Rechtsverordnung rechtlich nicht zulässig.

Bisher war die Mammographie zur Früherkennung von Brustkrebs die einzige rechtmäßige Früherkennungsuntersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Seit Juli 2024 ist nun ebenfalls die Niedrigdosis-CT zur Früherkennung von Lungenkrebs erlaubt, allerdings ausschließlich für starke und ehemals starke Raucherinnen und Raucher zwischen 50 und 75 Jahren und nur, wenn bestimmten Kriterien erfüllt sind (siehe Screening auf Lungenkrebs mittels Niedrigdosis-CT). Es wird zurzeit im Gemeinsamen Bundesausschuss beraten, ob und unter welchen Bedingungen die Kosten für die CT zur Lungenkrebsfrüherkennung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden können. Bis die Beratungen abgeschlossen sind, dürfen Praxen die Leistung unter Einhaltung der strengen Vorgaben als IGeL anbieten. Der IGeL-Monitor hat deutschlandweit 100 Webseiten von radiologischen Praxen und Kliniken, die CT-Untersuchungen anbieten, recherchiert, um festzustellen, in welchem Rahmen und zu welchem Zweck sie angeboten werden. Die Stichprobe hat ergeben, dass trotz Verbot weiterhin einige Praxen CT-Früherkennungsuntersuchungen, beispielsweise für die koronare Herzkrankheit oder Osteoporose mittels quantitativer CT, auf ihrer Webseite bewerben.

Screening auf Lungenkrebs mittels Niedrigdosis-CT (low dose CT)

Das erste Verfahren, das nach Inkrafttreten des neuen Strahlenschutzgesetzes einer wissenschaftlichen Bewertung durch das BfS (Bundesamt für Strahlenschutz) unterzogen wurde, ist das Niedrigdosis-CT zur Früherkennung von Lungenkrebs bei Rauchenden (Bfs-35/21). Eine entsprechende Rechtsverordnung – die Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung – trat am 1. Juli 2024 in Kraft (Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung). Aktuell berät der Gemeinsame Bundesausschuss, ob und unter welchen Bedingungen die Leistung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden kann. Als Grundlage der Entscheidung hat das Institut fürWirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits 2020 und 2024 bewertet, ob es medizinisch sinnvoll ist, ein Lungenkrebsscreening mittels Niedrigdosis-Computertomographie bei stark rauchenden Menschen durchzuführen (IQWiG Abschlussbericht 2020; IQWiG Rapid Report 2024). Entscheidet der G-BA das Früherkennungsangebot positiv, so können die Versicherten die Leistung spätestens im Spätsommer 2026 als GKV -Leistung in Anspruch nehmen. 

Bis dahin darf die Untersuchung als IGeL in Praxen angeboten werden. Dieses Angebot ist jedoch per Rechtsverordnung an strenge Kriterien geknüpft: Die Leistung darf nur starken und ehemals starken Zigarettenraucherinnen und -rauchern im Alter von 50 bis 75 Jahren angeboten werden, die 25 Jahren lang Zigaretten konsumiert haben und mindestens 15 sogenannte Packungsjahre hinter sich haben. Packungsjahr ist ein medizinischer Begriff, der die Regelmäßigkeit des Rauchens erfasst. Ein Packungsjahr entspricht beispielsweise dem Rauchen von 20 Zigaretten (eine Packung) pro Tag über einen Zeitraum von einem Jahr. Bei ehemaligen Raucherinnen und Rauchern darf der Rauchstopp maximal 10 Jahre zurückliegen. Zudem muss die letzte Untersuchung der Lunge mittels CT mindestens ein Jahr zuvor erfolgt sein. Eine weitere Voraussetzung ist der Bericht einer Ärztin oder eines Arztes aus dem Bereich der Inneren Medizin, der Allgemeinmedizin oder der Arbeitsmedizin, aus dem das Alter, der Tabakkonsum und u. a. die für die Untersuchung relevanten Gesundheitsdaten hervorgehen. Der aktuelle Gesundheitszustand darf einer notwendigen Therapie im Fall eines positiven Befundes nicht entgegenstehen. Betroffene müssen zudem in einem Gespräch und durch Aushändigung schriftlicher Informationen über Nutzen und Schaden der Früherkennungsuntersuchung informiert werden. Zum Nutzen gehört die Senkung des Risikos, an Lungenkrebs zu versterben. Es können aber auch Schäden durch falsch positive Befunde entstehen, die unnötige Folgeuntersuchungen oder sogar Eingriffe mit möglichen Komplikationen nach sich ziehen können. Außerdem kann es auch zu Überdiagnosen sowie zu Schäden durch die Röntgenstrahlung selbst kommen. Unter einer Überdiagnose versteht man die korrekte Diagnose einer Erkrankung, die allerdings zu Lebzeiten der Person keine Beschwerden verursacht hätte und dadurch ohne die Früherkennungsuntersuchung nie aufgefallen wäre. Die Betroffenen müssen sich im Falle einer Überdiagnose diagnostischen und therapeutischen Prozeduren unterziehen, die nicht erforderlich wären und die mit Komplikationen und Nebenwirkungen einher gehen können. Das CT zur Früherkennung von Lungenkrebs ist per Gesetz bei Menschen verboten, die die genannten Anforderungskriterien, wie beispielsweise das Alter und/oder den Zigarettenkonsum, nicht erfüllen.

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