Dünnschichtzytologie zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (außerhalb der regulären Früherkennungsuntersuchungen)

IGeL

Die Dünnschichtzytologie (auch „Thin Prep“ oder flüssigkeitsbasierte Zytologie genannt) ist eine mikroskopische Untersuchung von Körperzellen. Das Verfahren wird eingesetzt, um Gebärmutterhalskrebs frühzeitig zu erkennen. Die Alternative zur Dünnschichtzytologie ist die konventionelle zytologische Untersuchung, der sogenannte Pap-Test.

Der „Abstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs (Dünnschichtzytologie)“ ist die IGeL, die am vierthäufigsten von Versicherten in Anspruch genommen wurde – so lautet das Ergebnis des IGeL-Reports 2024. Aus diesem Anlass informiert der IGeL-Monitor über das Erkrankungsbild Gebärmutterhalskrebs und die Rolle der Dünnschichtzytologie im Rahmen der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs. Insbesondere wird erläutert, wann die Dünnschichtzytologie eine Kassenleistung und wann sie eine Selbstzahlerleistung (IGeL) ist. Der Nutzen und Schaden der Dünnschichtzytologie zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs wird hierbei nicht eigens durch das Team des IGeL-Monitors bewertet, da die Dünnschichtzytologie im Rahmen der regulären Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bereits zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zählt.

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Gesundheitsproblem

Gebärmutterhalskrebs betrifft hierzulande etwa eine von 120 Frauen im Laufe ihres Lebens und ist somit eine eher seltene, aber dennoch gefährliche Krebserkrankung. Die Erkrankung kann tödlich verlaufen, etwa ein Drittel der Erkrankten stirbt innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt in Deutschland etwa 53 Jahre, es können allerdings auch deutlich jüngere Frauen von Gebärmutterhalskrebs betroffen sein.

Gebärmutterhalskrebs ist hauptursächlich auf eine dauerhafte Infektion mit bestimmten Typen von humanen Papillomviren (HPV) zurückzuführen. Diese sind weit verbreitet und werden durch Körperkontakt beim Geschlechtsverkehr – vaginal, anal oder auch oral – übertragen. Selbst die Verwendung von Kondomen bietet keinen hinreichenden Schutz vor einer Infektion. Aufgrund der weiten Verbreitung von HPV wird davon ausgegangen, dass sich nahezu jede Frau mindestens einmal in ihrem Leben damit ansteckt. Meist kann das Immunsystem eine HPV-Infektion erfolgreich bekämpfen und die Viren beseitigen. Eine HPV-Infektion heilt also in der Regel von selbst aus, ohne dass Krankheitssymptome auftreten oder langfristige Gesundheitsschäden entstehen.

In seltenen Fällen schafft es das Immunsystem allerdings nicht, die Viren zu beseitigen. Die Viren siedeln sich dann dauerhaft im Gebärmutterhals an. Eine solche chronische HPV-Infektion verläuft häufig ohne Symptome, birgt aber die Gefahr langfristiger Gesundheitsschäden. Insbesondere kann eine chronische HPV-Infektion Gebärmutterhalskrebs auslösen. Das heißt, dort, wo sich die Viren ansiedeln, können sich bösartige Tumore bilden. Zunächst bilden sich Gewebeveränderungen (sogenannte Dysplasien). Teilweise entwickeln sie sich von selbst wieder zurück, sie können sich aber auch zu einem gefährlichen Gebärmutterhalskrebs weiterentwickeln. Die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs ist häufig ein langsamer Prozess, der sich über Jahre oder Jahrzehnte erstrecken kann. Klinische Symptome wie vaginale Blutungen, Gewichtsabnahme, Juckreiz, übelriechender Ausfluss oder auch Rücken- und Unterbauchschmerzen treten meist erst auf, wenn bereits ein großer Tumor im Gebärmutterhals vorliegt. Insbesondere in Anbetracht der langsamen Entwicklung und der erst spät auftretenden Symptome haben Früherkennungsuntersuchungen einen hohen Stellenwert, um Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Wenn Krebsvorstufen oder sehr frühe Krebsstadien erkannt werden, genügt oft ein kleiner Eingriff, um das betroffene Gewebe zu entfernen (Konisation). Wenn die Erkrankung bereits weiter fortgeschritten ist, kommen je nach Krankheitsstadium eine chirurgische Entfernung des Tumors bzw. der gesamten Gebärmutter, eine Strahlentherapie und/oder eine Chemotherapie als Behandlungsoptionen in Frage.

Neben der Früherkennungsuntersuchung bezahlen die Krankenkassen seit einigen Jahren für Mädchen und Jungen zwischen 9 und 14 Jahren auch eine HPV-Impfung, die eine dauerhafte Infektion mit den gefährlichsten HPV-Typen verhindern soll. Die Impfung senkt durch den Schutz vor einer HPV-Infektion das Risiko, an einem Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Da Gebärmutterhalskrebs aber auch durch HPV-Typen ausgelöst werden kann, die nicht von der Impfung abgedeckt sind, wird auch geimpften Frauen empfohlen, regelmäßig an Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen.

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Methode

Die Dünnschichtzytologie (auch „Thin Prep“ oder flüssigkeitsbasierte Zytologie genannt) ist ein Verfahren zur mikroskopischen Untersuchung von Körperzellen. Dazu wird während einer gynäkologischen Untersuchung ein Abstrich vom Gebärmutterhals gemacht. Das so gewonnene Zellmaterial wird dann mikroskopisch analysiert. Ziel ist es, frühzeitig Zellveränderungen zu entdecken, die Gebärmutterhalskrebs oder eine Vorstufe davon darstellen. Es sollen somit nicht nur bestehende Fälle von Gebärmutterhalskrebs in möglichst frühen Stadien identifiziert und frühzeitig therapiert werden, sondern vor allem auch Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs entdeckt werden. Gelingt dies, kann das Entstehen von Gebärmutterhalskrebs häufig, beispielsweise durch operative Entfernung dieser Krebsvorstufen, verhindert werden.

Alternativ zur Dünnschichtzytologie kann eine konventionelle zytologische Untersuchung mittels des sogenannten Pap-Tests durchgeführt werden. Wichtig ist, dass sowohl die Dünnschichtzytologie als auch die konventionelle Zytologie etablierte Verfahren zur mikroskopischen Untersuchung von Gewebeabstrichen aus dem Gebärmutterhals sind und demselben Zweck dienen. Die beiden Verfahren unterscheiden sich allerdings in Bezug auf die Methode, mittels derer die jeweiligen Gewebeabstriche aufbereitet und ausgewertet werden.

Bei der konventionellen Zytologie (Pap-Test) wird der Abstrich eingefärbt, um Zellen unter dem Mikroskop besser auf Veränderungen untersuchen zu können. Bei der Dünnschichtzytologie werden Zellen zunächst in einer Flüssigkeit von Geweberesten getrennt, bevor sie eingefärbt und in einer dünnen Schicht unter dem Mikroskop untersucht werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht keine Unterschiede in Hinblick darauf, wie zuverlässig die Dünnschichtzytologie und die konventionelle Zytologie (Pap-Test) Gebärmutterhalskrebs sowie dessen Vorstufen erkennen können. Somit sind beide Verfahren im Zuge der regulären, in festgelegten Zeitabständen stattfindenden Krebsfrüherkennungsuntersuchungen gleichermaßen einsetzbar und auch durch die gesetzliche Krankenversicherung erstattbar.

Gesetzlich versicherte Frauen im Alter von 20 bis 34 Jahren haben jährlich Anspruch auf eine zytologische Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs, mittels Pap-Test oder Dünnschichtzytologie. Bei Frauen ab 35 Jahren wurde vor einigen Jahren die Früherkennungsuntersuchung erweitert: sie werden nun mittels einer kombinierten Testung aus zytologischer Untersuchung (mittels Pap-Test oder Dünnschichtzytologie) und einem Test auf humane Papillomviren (HPV-Testung) untersucht. Aus Sicht des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie verschiedener internationaler Fachorganisationen ist die Kombinationsuntersuchung ab einem Alter von 35 Jahren sicherer als ein Pap-Test oder die Dünnschichtzytologie alleine und es genügt, sie alle drei Jahre durchzuführen. Die Dünnschichtzytologie darf nicht zusätzlich als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten werden, wenn zeitgleich eine Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs stattfindet. Nur außerhalb der erwähnten Untersuchungs-Intervalle ist die Dünnschichtzytologie eine IGeL, die von den Versicherten selbst bezahlt werden muss. Das Verfahren kostet als IGeL in der Regel zwischen 28 Euro und 62 Euro.

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Empfehlungen anderer

Die deutsche S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ aus dem Jahr 2020 stellt keinen Unterschied in der Testgenauigkeit zwischen der Dünnschichtzytologie und dem Pap-Test als zytologischen Standard-Abstrich bei der Entdeckung von Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen fest. Wenn bei Frauen über 30 Jahren ein HPV-Test durchgeführt wird, sollte dieser in ein organisiertes Screening mit einem Intervall von mindestens 3 Jahren eingebunden werden, unabhängig davon, ob der HPV-Test alleinstehend oder in Kombination mit einer zytologischen Untersuchung stattfindet.

Für die USA empfiehlt die Preventive Services Task Force ( USPSTF ) ­in der Entwurfsversion ihrer Leitlinie von Dezember 2024 ­ als Früherkennungsmaßnahme auf Gebärmutterhalskrebs für alle 21 bis 29 Jahre alten Frauen eine zytologische Untersuchung im Abstand von drei Jahren. Für Frauen ab einem Alter von 30 Jahren empfiehlt die USPSTF die Durchführung eines HPV-Tests im Abstand von fünf Jahren, entweder alleinstehend oder in Kombination mit einer zytologischen Untersuchung. Kommt kein HPV-Test zum Einsatz, wird alternativ eine zytologische Untersuchung im Abstand von drei Jahren empfohlen. Diese Empfehlungen decken sich mit denen der amerikanischen Krebsgesellschaft ASCO (Stand 2022), die allerdings HPV-Tests bereits ab einem Alter von 25 Jahren empfiehlt. Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO, Stand 2021) empfiehlt die Früherkennungsuntersuchung bei Frauen ab 30 Jahren mittels HPV-Tests alle 5 bis 10 Jahre. Sollte der Test nicht angeboten werden können, wird alternativ eine zytologische Untersuchung im Abstand von drei Jahren empfohlen.

Die von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland bezahlte zytologische Untersuchung in jährlichem Abstand für Frauen zwischen 21 und 34 Jahren und die alle drei Jahre angebotene Kombination aus zytologischer Untersuchung und HPV-Testung für Frauen ab 35 Jahren geht weit über viele internationale Empfehlungen hinaus. Verglichen mit den Untersuchungs-Intervallen anderer Länder wie Italien, England, Australien, Finnland, Schweden oder den Niederlanden werden Frauen in Deutschland viel engmaschiger auf Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen untersucht.

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